Despre pacienți, în Dilema veche

Despre bolnavii inchipuiti sau nu, care ne conduc sau nu, vorbim mereu. Despre pacienti si drepturile lor, mai rar. Dilema veche a realizat un intreg dosar pe aceasta tema in ultimul numar. Am contribuit cu un interviu lung din care o parte o puteti citi aici; partea publicata, se intelege. Și mai jos!

Standardele noastre de viață nu sunt europene, ci românești!

1. Care sînt normele europene esenţiale care ar trebui respectate de ţările UE în ceea ce priveşte sistemele de sănătate? Care ar fi „definiţia europeană” a unui sistem de sănătate?

Vorbim deja de ani buni despre conditii europene, salarii europene, servicii europene, drumuri europene; in general, folosim atributul european pentru a desemna o inalta performanta. A fi european e de bine, o eticheta pentru ceva ce nu avem si ne-am dori. Ignoram insa un lucru; pentru unele domenii exista standarde definite la nivel comunitar, pentru alte domenii, nu. Acesta este si cazul sistemelor de sănătate. Uniunea Europeana nu are competente sa organizeze „un sistem de sanatate” si, drept urmare, nici sa-l defineasca; poate stabili obiective generale de atins. Astfel, Tratatul Uniunii Europene fixeaza ca tinta asigurarea unui „inalt nivel de protectie in domeniul sanatatii” pentru toti cetatenii dar prerogativul alegerii modalitatilor de a o atinge rămane la nivelul fiecarui stat; in compensatie, exista o reglementare cu caracter obligatoriu care sa asigure coordonarea eficienta intre cele 27 de sisteme diferite ale statelor membre.

Doar normele de protecţie împotriva bolilor pandemice sunt europene in sens propriu din cauza ca pandemiile nu au nevoie de pasaport. Nici cetatenii nu mai au. Exista 27 de sisteme de sanatate dar un spatiu unic, fara granite in care cetatenii circula – pentru a munci, in scop turistic sau, din ce in ce mai frecvent, pentru a-si ingriji sanatatea intr-un alt stat membru decat cel in care traiesc.

Pentru clarificarea modalitatilor de rambursare a costurilor ingrijirii medicale obtinute in alt stat din Uniune si garantare calitatii, sigurantei si eficientei acesteia, este in curs de adoptare directiva privind drepturile pacientilor care recurg la ingrijirea medicala transfrontaliera; ea a fost votata deja in prima lectura in Parlamentul European in primavara aceasta.

Directiva prevede dreptul fiecarui cetatean de a beneficia de asistenta medicala in alt stat membru si de a i se rambursa cheltuielile in limita sumei prevazute de sistemul de asigurari din tara sa pentru acelasi tip de ingrijire, un sistem transparent si simplu de autorizare, cand este cazul, incurajeaza cooperarea intre statele membre, schimbul de informatie si experienta.

Desi propunerea Comisiei spunea explicit ca nu intentioneaza sa modifice reglementarile existente cu privire la schemele de coordonare a sistemelor de securitate sociala sau sa aduca atingere altor politici, directiva a fost supusa unei analize extrem de atente. Exista suspiciunea ca sub pretextul garantarii drepturilor pacientilor (o cauza nobila) se urmareste liberalizarea „serviciilor” medicale (deschiderea unei noi piete generatoare de profituri). Aparatorii accesului universal la asistenta medicala de calitate aveau temerea ca aceasta directiva va duce mai degraba la inechitate decat la o imbunatatire a situatiei existente. In varianta initiala, asigura celor cu bani si mobili dreptul de a alege sa se trateze oriunde ar fi dorit si le garanta rambursarea costurilor; acest drept era doar teoretic pentru cei mai putin avuti intrucat pacientul trebuia sa acopere costurile din surse proprii si apoi banii sa-i fie rambursati de casa de asigurari.

O solutie era necesara pentru a evita sa votam o lege care discrimina majoritatea populatiei. Aceasta a fost decontarea directa intre cel care furnizeaza asistenta medicala si asigurator; usor de zis, greu de facut, greu de convins pe altii. Din acest motiv, consider ca votarea amendamentului pe care l-am depus si care elimina plata in avans de catre pacient este poate cea mai mare victorie legislativa pe care am obtinut-o in Parlamentul European.

Dificultatile pe care le poate genera directiva privind drepturile pacientilor nu sunt totusi depasite total. Ea se refera, in fapt, la 4-5% dintre pacienti dar are indirect efecte si asupra celorlalti, care nu recurg la asistenta medicala in alt stat. Dincolo de organizare, se pune problema finantarii. Medicii si personalul medical din tarile mai sarace ale Uniunii au luat drumul statelor mai bogate in proportii ingrijoratoare. Exista riscul ca acestia sa fie urmati de pacientii mai instariti si de banii din sistemul de asigurari. Doua efecte negative sunt posibile; orice leu care pleaca reduce suma destinata finantarii asistentei medicale din tara; orice pacient cu bani care pleaca diminueaza interesul pentru ridicarea calitatii asistentei medicale aici. Pentru saraci sau batrani, mai putin mobili, grija este mai mica…

2. Cît de eficiente/aplicabile sînt aceste norme avînd în vedere diferenţele existente de la un stat membru la altul?

Trebuie sa intelegem ca exista o diferenta clara intre a stabili obiective de atins si norme obligatorii de aplicat; cu exceptia despre care am vorbit, este vorba de obiective. Uniunea Europeana si-a fixat o „Strategie pentru sanatate pentru perioada 2008-2013” in care se fixeaza un cadru minim si comun pentru a creste nivelul de accces si calitatea tratamentelor, însă nu obligă statele membre la atingerea vreunui nivel de dotare, tehnologizare sau educare a pacienţilor.

Un element pozitiv este ca acest program oferă finanţare pentru proiecte în domeniul sănătăţii pe baza relevanţei acestora în contextul european. Romania poate astfel sa obtina fonduri europene pentru proiecte din domeniul sanatatii.

În virtutea atribuţiilor care îi sunt conferite, UE derulează si acţiuni menite să amelioreze sănătatea publică, să prevină bolile şi să identifice sursele de pericol la adresa sănătăţii; se aduce astfel un plus de valoare acţiunilor derulate de statele membre; nu poate si nu-si propune sa inlocuie responsabilitatea acestora in organizarea asistentei medicale a populatiei.

Politicile europene în materie de sănătate se află în raport de interdependenţă cu cele de protecţie a consumatorilor. Siguranţa produselor şi serviciilor – inclusiv siguranţa alimentară şi sistemul de alertare rapidă în sectorul alimentar – reprezintă priorităţi esenţiale; la fel, sănătatea şi siguranţa la locul de muncă, protecţia împotriva riscurilor la locul de muncă, împotriva accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale. Politicile privind sănătatea şi mediul trebuie, de asemenea, să fie asociate pentru a se atinge un nivel înalt de protecţie a sănătăţii. Politicile consacrate dezvoltării tehnologice şi societăţii informaţionale includ aspecte legate de sistemele sanitare şi de sănătatea publică. Investiţiile în domeniul sănătăţii la nivel regional sunt susţinute prin fondurile structurale, menite să reducă dezechilibrele existente între statele membre sau în interiorul aceluiaşi stat membru şi să contribuie la consolidarea coeziunii economice şi sociale la nivel european. O serie de proiecte de cercetare sunt concepute astfel încât să ofere sprijinul ştiinţific necesar pentru a face faţă provocărilor în materie de sănătate. Evaluarea şi autorizarea produselor medicinale reprezintă un alt aspect cheie.

3. Să luăm cazul României. Ministrul Sănătăţii, dl Ion Bazac, declara într-un comunicat de presă că numai pentru dotarea spitalelor cu aparatură medicală modernă România are nevoie de 2 miliarde de euro pentru a ajunge la nivelul de bază al dotărilor din ţările membre. În ce stadiu ne aflăm, aşadar, în procesul de aliniere la normele europene?

Nevoia de finantare este reala dar 2 miliarde nu este o suma prea mare pentru o problema sociala atat de importanta. Asa cum am spus insa, putem vorbi de o aliniere la nivelul de dotare al spitalelor din alte state membre, insa nu de o aliniere la norme; fiecare are propria organizare a sistemului.

Ce resurse si cat suntem pregatiti sa investim in sanatatea noastra, reprezinta intr-adevar intrebarea serioasa pe care trebuie sa ne-o punem. Bunastarea cetatenilor este responsabilitatea statului . Daca facem o scurta evaluare prin prisma rezultatelor, situatia este tragica. Va dau doar un exemplu – rata de mortalitate evitabila, adica acele afectiuni care pot fi tratate intr-un un sistem de sanatate functional. In Romania, aproape jumatate din decesele la barbati si peste o treime din cele la femei ar putea fi evitate. Altfel spus, din cauza disfunctiilor sistemului sanitar, in Romania mor anual peste 60.000 de oameni, in fiecare an disparand populatia echivalenta a unui oras de talia Vasluiului.

Performanta sistemului sanitar, care are in vedere ameliorarea sanatatii, capacitatea de raspuns fata de asteptarile populatiei si asigurarea echitatii in ceea ce priveste contributia financiara, ne situeaza pe locul 99 in lume. Nu doar indicatorii starii de sanatate sunt defavorabili, ci si cei care se refera la accesul la asistenta medicala de baza. Modelul actual pune accent pe asistenta curativa si preponderent pe cea spitaliceasca, in defavoarea celei ambulatorii si de asistenta primara. Cu jumatate din populatie care locuieste in mediul rural, unde spitalele functionale sunt cum stim, acest model genereaza probleme majore privind accesul la ingrijirea primara.

4. Care credeţi că sînt diferenţele între ţara noastră şi restul statelor membre în ceea ce priveşte sistemul public de sănătate (în accepţiunea largă a termenului, respectiv dotări, pregătire profesională, funcţionarea instituţiilor, relaţiile personal medical-pacient etc.)?

Exista o credinta comuna cum ca avem medici foarte buni si spitale foarte proaste. Aceasta credinta trebuie analizata.

Diferentele dintre spitale noastre si spitalele din alte state membre este proportionala cu diferentele economice dintre Romania si celelalte state membre. Problema vine din lipsa resurselor dar si din inadecvata lor alocare; in unele cazuri, cheltuirea lor abuziva.

Ocupam insa ultimul loc in Uniune in ceea ce priveste numarul de medici. Romania are cu o treime mai putin personal medical la 1.000 de locuitori fata de media UE; avem cel mai mic numar de doctori, dentisti, asistenti medicali sau farmacisti, raportat la populatie. Pregatim ceva mai multe cadre dar multe dintre ele parasesc tara… Despre Juramantul lui Hipocrate si respectarea sa, nu vreau sa vorbesc.

De asemenea, accesul la medicamente ramane o problema perpetua pentru pacienti; epuizarea medicamentelor compensate in primele zile ale unei luni a ajuns o situatie cvasinormala. In acest context, nu este surprinzator ca, desi eforturile financiare ale statului roman au crescut considerabil, senzatia de lipsuri din sistem continua sa persiste si sa se acutizeze. Mari diferente exista si intre zonele tarii; mediul rural continua sa fie in cea mai dificila pozitie din acest punct de vedere. Rata bruta a mortalitatii a fost in mediul rural de aproape doua ori mai mare decat in mediul urban, atat din cauza imbatranirii populatiei dar si din cauza carentelor de ingrijire.

5. Diferenţe există însă şi între restul ţărilor membre UE. De ce natură sînt ele?

Putem vorbi de rezultate diferite, in primul rand. Aici suntem noi pe ultimul loc. Rezultatul diferit este combinatia a numerosi factori: numarul si pregatirea cadrelor medicale, procentul din PIB destinat sanatatii, raportul dintre regimul public si cel privat, accentul pus pe preventie sau, dimpotriva, pe tratare, educarea (sau nu) a cetatenilor pentru sanatate, reglementarea responsabilitatii in caz de eroare medicala, etc.

Sigur este ca avem de la cine invata, imprumuta experiente aplicabile.

De exemplu, in Danemarca exista un sistem computerizat de pastrare a fiselor medicale; doctorii pot accesa, in orice moment, informatiile privind un pacient, medicamentele prescrise in trecut sau alergiile de care sufera. Daca prescrie, din greseala, un medicament care ar putea cauza complicatii, se declanseaza, automat, o alarma.

Germania deruleaza un program de educare a pacientilor, in special a celor care sufera de boli cronice, program cu rezultate exceptionale.

Marea Britanie a infiintat un institut care evalueaza tratamentele pentru a determina care este cel mai eficient din punct de vedere al raportului calitate – cost si pentru care sistemul national de asigurari de sanatate ar trebui sa plateasca.

Franta are cea mai scazuta rata de decese din cauze care ar fi putut fi prevenite pentru ca are cei mai multi doctori pe cap de locuitor si un sistem de sanatate in care statul se ocupa de cei de mijloc si de saraci; bogatilor li se permite sa-si plateasca servicii medicale de inalta calitate…

In Spania, principiul accesului universal este respectat cu strictete. Oricine are nevoie de ingrijire medicala o primeste.

Obiceiurile sanatoase sau nu pe care le are populatia difera si ele. Respectul fata de lege si cheltuierea banului public, de asemenea.

5. Aţi putea să nominalizaţi statul membru UE cu cel mai bine pus la punct sistem de sănătate?

In Indexul european al sistemelor de sanatate din Europa pentru anul 2008 conduce Olanda, urmata de Danemarca, Austria, Luxemburg si Suedia. Sistemul cel mai performant poate sa nu fie insa si cel mai potrivit, daca ne punem problema sa luam exemple. Fiecare trebuie sa-si adecveze modelul la conditiile proprii. Ce merge la danezi este posibil sa falimenteze la altii… Un criteriu relevant pentru unii, sa nu fie pentru altii…

6. Ce presupune, în accepţiunea Uniunii Europene, termenul de „pacient European”? Care sînt drepturile pacientului european?

Foarte puţini români ştiu că odată ce au devenit cetăţeni ai Uniunii au şi dreptul de a fi trataţi la cele mai înalte standarde medicale, în orice stat membru al UE. “Paşaportul” european al pacientului comunitar se numeşte E 112 şi acordă dreptul la tratament într-un alt stat membru atunci când nu există servicii echivalente în ţara de reşedinţă a pacientului. Împreună cu setul de analize şi o adresă de la medicul curant care să specifice faptul că tratamentul nu poate fi făcut în România, un bolnav poate deconta 70% din costurile tratamentelor şi operaţiilor efectuate în străinătate. Cu condiţia ca serviciul medical să facă parte din pachetul de servicii decontate de Casă, iar pacientul să fie asigurat şi să dovedească acest fapt. În cazul în care acest drept îi este refuzat, orice “europacient” român poate depune o plângere la Curtea Europeană de Justiţie.

Chiar daca exista diferente intre sistemele nationale de sanatate ale tarilor membre, toate trebuie sa respecte aceleasi drepturi ale pacientilor. Declaratia drepturilor pacientilor, elaborata in acord cu prevederile Cartei drepturilor fundamentale ale Uniunii Europene, reafirma drepturile umane fundamentale in privinta sanatatii – protectia demnitatii si integritatii persoanei si promoveaza respectul fata de pacient si de nevoile lui. Declaratia instituie 14 drepturi fundamentale ale pacientului „european”: dreptul la masuri de preventie, accesul la serviciile de sanatate, dreptul la informare, dreptul de a-si exprima consimtamantul liber in privinta unei proceduri sau medicatii, dreptul la libera alegere, la intimitate si confidentialitate, respectul fata de timpul pacientului, respectarea standardelor de calitate, siguranta, inovatie, evitarea suferintei si durerii inutile, tratament personalizat, dreptul de a depune plangere si de a primi compensatii.

De la 1 ianuarie 2007 suntem europeni – cetateni europeni; dar standardele noastre de viata nu sunt inca europene ci romanesti. Pana la integrarea deplina mai avem un drum lung de parcurs. Sanatatea este domeniul care ne arata cel mai bine distanta….